لیزر واژینال یک رویکرد درمانی پیشرفته و غیرتهاجمی است که با تابش کنترلشده انرژی نوری به بافتهای داخلی، موجب تحریک فیبروبلاستها و بازسازی شبکه کلاژنی در اپیتلیوم واژن میشود. بسیاری از زنان برای رهایی از مشکلاتی مانند خشکی مزمن، درد هنگام مقاربت ناشی از یائسگی یا نشت قطرات ادرار هنگام سرفه، این روش را بررسی میکنند. این تکنیک، جایگزینی ایمن برای افرادی است که درمانهای دارویی هورمونی برایشان اثربخش نبوده یا منع مصرف دارد. در این مقاله، مکانیسم اثر، تفاوت دستگاهها و روند دقیق درمان را ارزیابی میکنیم تا بتوانید با دیدی واقعبینانه برای سلامت خود تصمیم بگیرید.
لیزر واژینال چیست و چگونه عمل میکند؟
لیزر واژینال یکی از روش های نوین جوان سازی واژن است که در بین سایر روشها همچون تزریق ژل، پلاسماتراپی و … محبوبیت بسیاری دارد. نگرانی اصلی بسیاری از مراجعان پیش از شروع درمان این است که آیا انرژی حرارتی به بافتهای حساس آسیب میرساند یا خیر. از نظر علمی، دستگاه با ایجاد میکروآسیبهای بسیار ریز و نقطهای در دیواره مجرا، سیستم ایمنی بدن را برای ترمیم فعال میکند. این فرآیند باعث افزایش خونرسانی مویرگی و ضخیم شدن مجدد اپیتلیوم واژن میگردد. در نتیجه، بافتی که به دلیل تغییرات هورمونی نازک، شکننده و ملتهب شده بود، استحکام و رطوبت طبیعی خود را بازیابی میکند.
مکانیسمهای اصلی اثربخشی این روش درمانی شامل موارد زیر است:
- تحریک عمقی بافت همبند برای تولید کلاژن و الاستین جدید
- بازیابی تعادل PH واژن به منظور جلوگیری از بروز عفونتهای مکرر
- بازگرداندن خاصیت ارتجاعی و ضخامت طبیعی به دیوارههای آتروفیک
- تقویت فاسیای عضلانی حمایتکننده مجرای ادرار
“Laser therapy for vaginal atrophy works by using thermal energy to stimulate the production of collagen in the vaginal tissue. This helps to improve the health and elasticity of the vaginal wall, reducing symptoms such as dryness and painful intercourse.”
ترجمه: درمان لیزری برای آتروفی واژن با استفاده از انرژی حرارتی جهت تحریک تولید کلاژن در بافت واژن عمل میکند. این کار به بهبود سلامت و خاصیت ارتجاعی دیواره واژن کمک کرده و علائمی مانند خشکی و رابطه جنسی دردناک را کاهش میدهد.
کاربردهای پزشکی لیزر واژینال
یک ابهام رایج در میان بیماران، عدم تفکیک بین کاربردهای زیبایی و اهداف درمانی این تکنولوژی است. تمرکز اصلی مداخلات پزشکی با لیزر، رفع اختلالات عملکردی دستگاه تناسلی است که سلامت روان و کیفیت زندگی فرد را مختل میکنند. پزشک متخصص ابتدا علائم بالینی را ارزیابی میکند تا مشخص شود آیا ریشه مشکل در ضعف بافت همبند لگنی است یا خیر. با تایید این مسئله، لیزرتراپی بهعنوان یک ابزار ترمیمی قدرتمند برای بازگرداندن عملکرد طبیعی بافتها وارد پروتکل درمانی میشود.
درمان آتروفی واژن (سندرم دستگاه تناسلی-ادراری یائسگی)
بیماری را به یاد دارم که سالها پس از شروع دوران یائسگی، به دلیل درد شدید هنگام مقاربت و خشکی مزمن واژن، دچار چالشهای جدی در روابط زناشویی خود شده بود. بررسیهای هورمونی و معاینه فیزیکی نشان داد که افت شدید استروژن باعث بروز سندرم دستگاه تناسلی-ادراری یائسگی (GSM) در او شده است. پس از شروع جلسات درمانی با لیزر و بازسازی شبکه کلاژنی بافت، علائم او به میزان قابلتوجهی کاهش یافت و بیمار توانست بدون وابستگی مستمر به پمادهای هورمونی، کیفیت زندگی خود را بازیابد. آمارها نشان میدهند که بیش از ۷۰ درصد زنان یائسه با درجات مختلفی از این سندرم درگیر هستند که اغلب به دلیل ناآگاهی، پیگیر درمان آن نمیشوند.
بهبود بیاختیاری ادرار استرسی خفیف
ریزش ناخواسته چند قطره ادرار هنگام عطسه، سرفه، خندیدن یا بلند کردن اجسام سنگین، دغدغهای پنهان اما نسبتاً شایع در میان زنان است. این وضعیت که بیاختیاری ادرار استرسی نامیده میشود، معمولاً با ضعف عضلات کف لگن و کاهش حمایت بافتهای اطراف مجرای ادرار ارتباط دارد. در درمانهای مبتنی بر انرژی، لیزر واژینال با ایجاد اثر حرارتی کنترلشده در بافت، با هدف تحریک بازسازی کلاژن و بهبود کیفیت بافت واژن به کار میرود.
| وضعیت بالینی بیمار | علائم پیش از مداخله با لیزر | تغییرات ساختاری پس از درمان |
|---|---|---|
| آتروفی واژن (GSM) | خشکی شدید، خارش، مقاربت دردناک (دیسپارونی) | افزایش ضخامت اپیتلیوم، بازیابی رطوبت و ترشحات طبیعی |
| بیاختیاری ادرار استرسی | نشت ادرار با افزایش فشار شکمی (عطسه، ورزش) | تقویت فاسیای قدامی، پشتیبانی مکانیکی بهتر از مجرای ادرار |
| التهاب و عفونت مکرر | سوزش مداوم، برهم خوردن فلور طبیعی واژن | بهبود خونرسانی بافتی، تنظیم PH و افزایش مقاومت ایمنی |
علاوه بر لیزر، روشهای دیگری مانند هایفوتراپی واژینال نیز برای برخی مشکلات مشابه مورد استفاده قرار میگیرند. هایفوتراپی یک روش غیرجراحی مبتنی بر انرژی است که با ایجاد گرمای متمرکز در لایههای عمقیتر بافت، با هدف تحریک کلاژنسازی و بهبود قوام بافت انجام میشود. با این حال، میزان اثربخشی هر یک از این روشها در کنترل بیاختیاری ادرار به شدت علائم و شرایط فرد بستگی دارد و انتخاب روش مناسب باید پس از ارزیابی پزشکی انجام شود.
انواع تکنولوژیهای لیزر واژینال (CO2 در مقابل Erbium)
بیماران اغلب هنگام تحقیق و انتخاب کلینیک با نامهای تجاری و دستگاههای مختلفی مواجه میشوند و نمیدانند کدام تکنولوژی پاسخگوی شرایط آنهاست. در حوزه بیماریهای زنان، دو طول موج اصلی شامل لیزر دیاکسید کربن (CO2) فرکشنال و لیزر اربیوم (Erbium:YAG) کاربرد گستردهای دارند. لیزر CO2 نفوذ حرارتی عمیقتری در بافت دارد و با ایجاد گرمای کنترلشده بیشتر، کلاژنسازی را در لایههای زیرین و فاسیای عضلانی تحریک میکند. این ویژگی، آن را برای درمان آتروفیهای شدید، سندرم یائسگی و ضعفهای ساختاری عمیق بسیار کارآمد میسازد.
در مقابل، تکنولوژی لیزر اربیوم انرژی نوری را بیشتر در سطح اپیتلیوم متمرکز کرده و حرارت کمتری به لایههای عمقی منتقل میکند. این مکانیسم باعث میشود بیمار در حین پروسه گرمای کمتری احساس کند و دوره نقاهت اولیه تا حدودی کوتاهتر باشد. پزشک زنان بر اساس شدت نازک شدن مخاط واژن، سن بیمار، وضعیت هورمونی و هدف اصلی درمان (مانند خشکی سطحی یا بیاختیاری ادرار)، طول موج مناسب را برای رسیدن به بالاترین بازدهی بالینی و کمترین عارضه انتخاب میکند.
برای انتخاب بهترین روش درمانی، نیاز به بررسی دقیق شرایط بالینی خود دارید؟
مراحل انجام پروسه لیزر واژینال
ترس از درد و ناشناخته بودن محیط اتاق عمل، مانع روانی بزرگی برای اقدام درمانی بسیاری از زنان است. باید بدانید این پروسه کاملاً سرپایی، بدون نیاز به بیهوشی عمومی یا موضعی پیچیده و در همان محیط مطب انجام میشود. محیط و ابزارهای مورد استفاده شباهت زیادی به انجام یک معاینه دورهای زنان یا تست پاپاسمیر دارند. با درک شفاف مراحل کار، اضطراب بیمار به حداقل میرسد و فرد میتواند با آرامش کامل روند بازسازی بافتی را طی کند.
فرآیند درمان در مطب شامل مراحل گامبهگام زیر است:
- قرارگیری بیمار روی تخت معاینه ژنیکولوژی در وضعیت لیتوتومی
- پاکسازی کامل مجرا و دهانه رحم از ترشحات توسط پزشک
- وارد کردن آرام پروب استوانهای استریل دستگاه به داخل واژن
- تابش پالسهای لیزر همزمان با چرخش و خروج تدریجی پروب
در حین چرخش ۳۶۰ درجهای پروب در داخل واژن، پزشک پالسهای نوری را بهصورت یکنواخت به تمام دیوارههای قدامی، خلفی و جانبی میتاباند. در این مرحله، فرد تنها یک احساس ارتعاش خفیف درون لگن یا گرمای ملایمی را تجربه میکند که کاملاً قابل تحمل است. هیچگونه برش، بخیه یا خونریزی در این روش وجود ندارد.
کل فرآیند تابش لیزر در داخل واژن معمولاً بین ۱۰ تا ۱۵ دقیقه زمان میبرد. پس از اتمام کار، پزشک پروب را خارج کرده و بیمار میتواند بلافاصله لباس خود را پوشیده و مطب را ترک کند. فرد پس از خروج از مطب هیچگونه محدودیت حرکتی ندارد و نیازی به حضور همراه یا بستری شدن در کلینیک نخواهد داشت.
آمادگیهای لازم پیش از شروع درمان
تصور اینکه میتوان بدون ارزیابی قبلی مستقیماً وارد فاز درمانی شد، یک سوءبرداشت رایج و پرخطر است. محیط لگن و مجرای تناسلی باید از نظر سلامت فلور میکروبی و نبود ضایعات پیشسرطانی کاملاً بررسی شود. وجود هرگونه عفونت فعال باکتریایی، قارچی یا التهاب کنترلنشده، اثربخشی لیزر را بهشدت کاهش داده و خطر پخش شدن میکروارگانیسمها در لگن را به همراه دارد. به همین دلیل، پزشک پیش از تعیین نوبت نهایی، معاینات بالینی دقیقی را برای اطمینان از ایمنی شرایط بیمار انجام میدهد.
در بررسیهای پیش از درمان یکی از مراجعان که خواهان لیزر برای رفع خشکی شدید واژن بود، متوجه ترشحات غیرطبیعی و التهاب در دهانه رحم شدم. انجام آزمایشهای تشخیصی و پاپاسمیر نشان داد که یک عفونت باکتریایی پنهان در مجرا وجود دارد. روند درمان با لیزر تا زمان مصرف آنتیبیوتیک، رفع کامل عفونت و بازگشت تعادل فلور واژن به تعویق افتاد. این رویکرد محتاطانه تضمین میکند که انرژی لیزر دقیقاً روی بافتهای سالم متمرکز شود و عوارض ثانویهای برای سیستم ایمنی لگن ایجاد نکند.
تعداد جلسات و فواصل درمانی
انتظار بهبودی کامل و بازسازی بافت تنها در یک جلسه، از باورهای نادرستی است که باید پیش از شروع کار اصلاح شود. فرآیند کلاژنسازی و ترمیم اپیتلیوم واژن یک روند بیولوژیک زمانبر است که سلولها برای تکثیر به آن نیاز دارند. پروتکلهای استاندارد درمانی، بسته به شدت علائم، معمولاً شامل ۳ تا ۴ جلسه هستند. بر اساس بررسیهای بالینی، حدود ۸۵ درصد بیماران پس از تکمیل جلسه دوم، تغییرات ملموسی را در کاهش خشکی و بهبود خاصیت ارتجاعی بافت گزارش میکنند.
پزشک فاصله بین جلسات را معمولاً بین ۴ تا ۶ هفته تنظیم میکند. این پنجره زمانی، فرصت کافی را برای فعالیت فیبروبلاستها و تشکیل شبکههای جدید بافت همبند فراهم میآورد. پس از تکمیل دوره اولیه و رسیدن به نتیجه مطلوب، انجام یک جلسه یادآور (Touch-up) بهصورت سالانه برای حفظ ضخامت مخاط، رطوبت و خاصیت ارتجاعی دیواره واژن توصیه میگردد تا روند طبیعی پیری بافت کنترل شود.
مزایای لیزر واژینال نسبت به درمانهای دارویی
بسیاری از زنان به دلیل ترس از عوارض سیستمیک استروژنتراپی، از درمان اختلالات یائسگی خودداری کرده و درد را تحمل میکنند. کرمها و قرصهای هورمونی، علاوه بر نیاز به مصرف مداوم و روزانه، برای افراد دارای سابقه سرطان سینه، بیماریهای کبدی یا ترومبوز عروقی منع مصرف مطلق دارند. لیزر با تکیه بر مکانیزمهای ترمیم داخلی خود بدن، یک جایگزین موضعی، ایمن و کاملاً غیرهورمونی ارائه میدهد که هیچ تداخلی با سیستم غدد درونریز بیمار ندارد.
تفاوت اساسی دیگر در مکانیسم ماندگاری اثر است. داروهای موضعی تنها تا زمانی که مصرف میشوند علائم خشکی را پنهان میکنند؛ اما دستگاه لیزر با تغییر ساختار فیزیکی بافت و افزایش ضخامت واقعی دیواره، ریشه بیولوژیک مشکل را هدف قرار میدهد. این رویکرد ساختاری باعث میشود بیمار از مصرف روتین و خستهکننده داروها بینیاز شده و کیفیت زندگی پایدارتری را در روابط زناشویی و سلامت لگن خود تجربه کند.
آمادهاید تا با یک ارزیابی تخصصی، روند درمان خود را آغاز کنید؟
عوارض احتمالی و خطرات ناشی از لیزر واژینال
شفافیت در بیان خطرات پزشکی، حق طبیعی هر بیماری پیش از تصمیمگیری نهایی است. لیزر واژینال در دستهبندی مداخلات کمخطر و ایمن قرار دارد، اما این موضوع به معنای بدون عارضه بودن مطلق آن نیست. واکنش بافتهای مخاطی به انرژی حرارتی در افراد مختلف متفاوت است و سیستم ایمنی برخی افراد ممکن است در روزهای ابتدایی واکنش شدیدتری نشان دهد. احساس التهاب خفیف در لگن بخشی از روند طبیعیِ آغاز ترمیم است.
عوارض کوتاهمدت و طبیعی که بیمار ممکن است در روزهای ابتدایی تجربه کند عبارتند از:
- احساس گرمای خفیف یا سوزش شبیه به آفتابسوختگی در ناحیه تناسلی
- خروج ترشحات آبکی یا صورتی رنگ تا ۴۸ ساعت پس از جلسه
- لکهبینی بسیار جزئی در روز اول (بهویژه در بافتهای بسیار آتروفیک)
- التهاب و تورم موقت در دهانه واژن
سوءبرداشت مهم دیگری که بیماران را نگران میکند، احتمال آسیب به اعصاب لگنی است. عمق نفوذ پرتوهای دستگاههای استاندارد پزشکی تنها به لایههای سطحی و فاسیای میانی مخاط محدود میشود و به هیچ وجه به ارگانهای داخلی رحم یا شبکههای عصبی عمیق لگن نمیرسد. پزشک با تنظیم دقیق پارامترهای دستگاه (توان و عمق نفوذ) بر اساس ضخامت بافت هر بیمار، خطر سوختگی مخاطی یا آسیب عصبی را به صفر نزدیک میکند.
مراقبتهای پس از لیزر واژینال
موفقیت درمان تنها به کیفیت دستگاه در مطب بستگی ندارد؛ بلکه نحوه رفتار بیمار با بافتِ در حال ترمیم در روزهای پس از جلسه، تعیینکننده نتیجه نهایی است. ناحیه تحت درمان در روزهای اولیه بسیار حساس و مستعد پذیرش عفونت است. پزشک دستورالعملهای دقیقی را برای جلوگیری از تحریک مکانیکی بافت و تسریع روند اپیتلیزاسیون مجدد (پوشش مجدد سلولی) تجویز میکند. رعایت این موارد، دوره نقاهت را کوتاه و بدون دردسر میسازد.
مهمترین مراقبتهای خانگی که بیمار موظف به رعایت آنهاست شامل موارد زیر میشود:
- پرهیز مطلق از رابطه جنسی دخولی به مدت ۵ تا ۷ روز
- خودداری از استحمام با آب بسیار گرم، رفتن به استخر یا نشستن در وان
- عدم استفاده از تامپون قاعدگی و جایگزینی آن با پد بهداشتی
- پرهیز از انجام هرگونه دوش واژینال یا استفاده از شویندههای معطر
در هفته اول پس از مداخله، پوشیدن لباسهای زیر نخی و گشاد برای تهویه مناسب ناحیه تناسلی و جلوگیری از تجمع رطوبت الزامی است. همچنین انجام فعالیتهای ورزشی سنگین (مانند وزنهبرداری یا کراسفیت) که باعث افزایش ناگهانی فشار داخل شکمی و تعریق زیاد در ناحیه لگن میشوند، باید موقتاً متوقف گردد. در صورت احساس خشکی موقت در روزهای اول، پزشک مرطوبکنندههای اختصاصی و فاقد عطر را برای استفاده خارجی پیشنهاد میدهد.
چه افرادی کاندیدای مناسبی برای این روش نیستند؟
یکی از وظایف مهم پزشک در جلسات مشاوره اولیه، غربالگری دقیق بیماران برای جلوگیری از مداخلات غیرضروری یا پرخطر است. با وجود ایمنی بالای تکنولوژی لیزر، برخی شرایط پاتولوژیک یا فیزیولوژیک با این رویکرد درمانی سازگاری ندارند. تابش انرژی حرارتی به بافتی که درگیر پروسههای بدخیم یا التهابهای حاد است، میتواند خونرسانی به ضایعه را افزایش داده و روند بیماری زمینهای را تشدید کند.
بارها با مراجعانی مواجه شدهام که به دلیل افتادگی شدید ارگانهای لگنی (پرولاپس رحم یا مثانه در گرید ۳ یا ۴) متقاضی لیزرتراپی بودند. در بررسیهای بالینی مشخص میشود که پارهشدگی و آسیب به فاسیای عضلانی بسیار عمیقتر از آن است که با تحریک کلاژن سطحی مخاط جبران شود. در این موارد، مسیر درمانی بیمار بلافاصله به سمت جراحیهای ترمیمی لگن هدایت میشود تا ساختار آناتومیک بهدرستی اصلاح گردد؛ زیرا لیزر نمیتواند جایگزین جراحی برای پرولاپسهای پیشرفته باشد.
علاوه بر افتادگیهای پیشرفته، زنان باردار به دلیل تغییرات عروقی لگن، افراد مبتلا به عفونتهای فعال ویروسی مانند تبخال تناسلی (HSV) در مرحله عود، و زنانی که نتایج تست پاپاسمیر آنها نشاندهنده ضایعات پیشسرطانی (CIN) است، کاندیدای مناسبی نیستند. این افراد تا زمان ختم بارداری، مهار ویروس یا درمان کامل ضایعات دهانه رحم، نباید تحت درمان با پرتوهای حرارتی قرار گیرند.
ماندگاری نتایج درمان با لیزر واژینال
دغدغه نهایی و منطقی بیماران پس از صرف زمان و هزینه، مدتزمان پایداری نتایج است. رشتههای کلاژن جدیدی که در پی تابش لیزر تشکیل میشوند، دارای طول عمر بیولوژیک مشخصی هستند. با توجه به ادامه روند طبیعی افزایش سن و تداوم فقر استروژن در زنان یائسه، بافت همبند بهمرور زمان مجدداً دچار افت کیفیت و نازکی میشود. بنابراین، نتایج این مداخله دائمی و مادامالعمر نیست اما نسبت به روشهای دارویی ماندگاری بسیار قابلقبولی دارد.
بهطور میانگین ارزیابیها نشان میدهند که اثرات بالینی مانند بهبود خشکی، کاهش درد مقاربت و رفع نشت ادرار بین ۱۲ تا ۱۸ ماه پس از تکمیل آخرین جلسه باقی میماند. برای جلوگیری از بازگشت علائم آتروفی و حفظ ضخامت اپیتلیوم واژن، انجام یک جلسه تمدید سالانه توسط پزشک برنامهریزی میشود. رعایت سبک زندگی سالم، عدم استعمال دخانیات (که تخریبکننده کلاژن است) و کنترل وزن لگنی نیز در تثبیت این نتایج نقش بسزایی دارد.
سوالات متداول درباره لیزر واژینال
۱. آیا پروسه لیزر واژینال دردناک است؟
خیر. بافت داخلی واژن گیرندههای درد بسیار کمی دارد. بیماران در حین انجام کار تنها احساس ارتعاش مکانیکی دستگاه یا گرمای ملایمی را تجربه میکنند. در صورت حساسیت بالای بیمار در ناحیه ورودی واژن، پزشک پیش از شروع کار از ژلهای بیحسی موضعی استفاده میکند.
۲. آیا این روش نیاز به بیهوشی یا اتاق عمل دارد؟
این درمان یک مداخله کاملاً سرپایی است. پروسه بدون نیاز به هیچگونه بیهوشی عمومی، تزریق داروهای آرامبخش یا محیط اتاق عمل، مستقیماً روی تخت معاینه در مطب پزشک انجام میشود.
۳. چه مدت بعد از جلسه لیزر میتوان رابطه جنسی داشت؟
برای جلوگیری از سایش فیزیکی بافتی که در حال ترمیم و ساخت کلاژن است و همچنین پیشگیری از ورود باکتریها، پزشکان توصیه میکنند بین ۵ تا ۷ روز از هرگونه رابطه جنسی دخولی خودداری کنید.
۴. آیا احتمال ابتلا به عفونت بعد از لیزر واژینال وجود دارد؟
چنانچه این پروسه توسط متخصص زنان، با استفاده از پروبهای استریل یا یکبار مصرف و در محیط بهداشتی مطب انجام شود، خطر عفونت تقریباً صفر است. عدم رعایت مراقبتهای بهداشتی توسط خود بیمار در روزهای بعد میتواند زمینهساز عفونت شود.
۵. تفاوت این روش با جراحی لابیاپلاستی چیست؟
لیزر واژینال روی بافتهای مخاطی داخل مجرا تمرکز دارد و هدف آن بهبود عملکرد (رفع خشکی، بیاختیاری ادرار) است. اما لابیاپلاستی یک عمل جراحی برای اصلاح فرم ظاهری، کوچکسازی و عدم تقارن لبهای خارجی ناحیه تناسلی است.
۶. هزینه جلسات درمان چگونه محاسبه میشود؟
هزینه نهایی به تعداد جلسات مورد نیاز (بر اساس شدت آتروفی)، نوع دستگاه مورد استفاده در کلینیک (CO2 یا اربیوم) و پروتکل درمانی اختصاصی که پزشک پس از معاینه تعیین میکند، بستگی دارد.
۷. آیا لیزر واژینال محدودیت سنی خاصی دارد؟
هیچ محدودیت سنی مطلقی برای این درمان وجود ندارد. اگرچه بیشترین متقاضیان را زنان در دوران یائسگی یا پس از زایمان تشکیل میدهند، اما هر زنی که به دلایل هورمونی دچار خشکی یا ضعف لگنی شده باشد، پس از تأیید پزشک میتواند از این روش استفاده کند.
۸. نتایج درمانی معمولاً پس از چند جلسه قابل مشاهده است؟
روند تکثیر سلولی نیازمند زمان است؛ با این حال اکثر بیماران پس از گذشت ۳ تا ۴ هفته از جلسه دوم، متوجه تغییرات محسوسی در افزایش رطوبت طبیعی واژن و کاهش علائم دردناک خود میشوند.
منابع علمی برای مطالعه بیشتر:
- Mayo Clinic: Vaginal Atrophy Diagnosis and Treatment
- Cleveland Clinic: Vaginal Laser Therapy: Procedure Details & Effectiveness
- ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists): Fractional Laser Treatment of Vulvovaginal Atrophy